手外科

手部关节骨折患者术后关节囊挛缩导致功能障碍是术后比较常见的并发症。本案报道一例手部骨折内固定术后在有效镇痛下进行早期功能锻炼并有效预防关节囊挛缩的治疗体会。手部骨折内固定术后常规需要进行手部功能锻炼以避免关节囊挛缩，但往往早期锻炼会导致伤口剧烈疼痛，患者不能配合治疗。我们采用外科快速康复(ERAS)理念镇痛管理配合患者进行术后功能锻炼，取得较好效果。

01 临床资料

男性患者，26岁，因“左手掌肿痛、畸形伴活动障碍1天”急诊入院。现病史：患者于1天前不慎摔到左手掌着地，即感左手掌剧痛难忍，左小指活动受限。查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常。既往史、个人史、家族史均无异常。专科情况：左手掌尺侧远端中度肿胀，畸形、皮下淤青;左手掌第5掌指关节压痛阳性;左小指活动障碍;左手各指感觉及血运正常。辅助检查：左手正侧位X片检查提示左手第5掌骨头粉碎性骨折，骨折远端向掌侧移位明显。入院诊断:左手第5掌骨远端粉碎性骨折。治疗方案：1.立即完善术前相关检查，择期进入手术室在臂丛阻滞麻醉下行左手第5掌骨骨折切开复位内固定术。2，术后预防感染，止痛、对症治疗;3，患肢石膏固定制动，早期指导患者进行术后手部功能锻炼。

术中情况

左侧臂丛阻滞麻醉满意后。左上臂上气压止血带止血。常规洗手、铺巾、患肢外展置于手术桌上。取左手掌背第5掌骨远端弧形长约4cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，切开环小指伸肌腱联合、钝性剥离骨膜，充分暴露骨折端见左手第5掌骨头关节面破裂，清理骨折端淤血。牵拉复位左手第5掌骨头关节面及骨折端后取2枚1.0mm克氏针交叉固定。克氏针尾部折弯后置于骨膜外。C臂机透视下见左手第5掌骨骨折断端对位对线满意，克氏针固定在位。生理盐水冲洗切口，3-0可吸收线缝合骨膜及环小指伸肌腱联合。丝线间断缝合切口，切口内植入一条皮片引流。高分子石膏固定左手功能位。手术顺利，术后48小时后拔出切口引流条，换药并指导左小指进行主动功能锻炼。每天3-5次，每次10-15分钟;逐日增加锻炼次数及时间。3天后复查血液分析未见异常停抗生素治疗，术后切口愈合良好，术后14日拆除切口缝合线出院。术后一月门诊复查拆除石膏，继续指导患指主动功能锻炼。术后3月复查左手X片提示左手第5掌骨骨折端连续骨痂形成，局部麻醉下行左手第5掌骨内固定取出术。术后加强患肢功能锻炼避免肌腱粘连。术后6月复查左手各指功能恢复良好。

术后ERAS镇痛下进行患指功能锻炼

首次术后第一天使用酒石酸布托啡诺注射液10mg/50ml 3ml/h静脉微泵24小时持续泵入。术后24小时患者VAS评分3分。术后第2天停止泵入酒石酸布托啡诺，改为酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾止痛，每次一喷，每4-6小时一次，如一小时后止痛效果不明显可重复喷一次。术后14天持续使用酒石酸布托啡诺鼻喷剂。日常VAS评分2分。术后第2天即开始指导患者每天进行左手环小指主动功能锻炼，逐日增加锻炼时间及次数;每次锻炼前1小时给予酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾一次。患者行功能锻炼时VAS评分为3分，可顺利配合医生完成患指功能锻炼治疗。如功能锻炼前不给予镇痛治疗则患指切口牵拉疼痛明显，VAS评分为5-6分，不能顺利配合医生完成功能锻炼治疗。术后使用以上镇痛模式管理期间，患者未出现恶心，呕吐，头晕，胸闷及其他不良反应。

02 讨论和体会

人体手部神经末梢分布较多，对于疼痛较其他组织更敏感。手部关节骨折术后早期功能锻炼是预防关节囊挛缩、肌腱粘连的关键。目前对于手部关节骨折早期功能锻炼已经形成共识。所以采取安全有效的术后镇痛管理对于患者早期功能锻炼意义重大!常规阿片类药物对于术后早期疼痛镇痛效果不理想，且存在呼吸抑制，胃肠道反应等副作用。现在我们采取术后第一天酒石酸布托啡诺注射液持续微泵泵入+术后一周酒石酸布托啡诺鼻喷剂鼻腔喷雾的术后疼痛管理模式下辅助患者进行手部功能锻炼，不仅有效缓解术后切口疼痛，而且避免了常规止痛药物的不良反应;患者术后功能锻炼治疗的依从性明显提高，对于术后患指功能恢复起到积极的作用!